各县市医疗保障局，局机关有关科室、所属事业单位：
现将《2024年医疗保障基金专项检查工作方案》印发给你们，请遵照执行。
红河州医疗保障局
2024年2月26日
2024年医疗保障基金专项检查工作方案
为认真贯彻落实党中央、国务院和省、州关于加强医保基金监管的决策部署，严厉打击医保基金使用中的违法违规行为，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”，经研究，决定组织开展红河州2024年医疗保障基金专项检查工作，特制定本工作方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，按照《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）和省、州工作要求，紧紧围绕医保基金使用重点领域开展监督检查，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，推进医疗保障事业高质量发展。
二、工作目标
通过查处医保基金使用中的违法违规行为，进一步压实定点医药机构规范使用医保基金的主体责任，促进医药行业健康有序发展，提升人民群众看病就医获得感；做好后续整改，不断优化医疗、医保服务政策，强化经办机构核查责任，推进医保信息化、标准化建设，进一步提升医保基金管理能力和基金使用效率。
三、检查时间范围
2024年专项检查时间范围为2022年1月1日至2023年12月31日期间医保基金使用（含异地）和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。
四、检查对象
（一）定点医药机构。每个县市检查3家定点医疗机构（含1家村卫生室）、1家定点零售药店。各县市医保局根据日常监管及检查计划，推荐报送除村卫生室外的2家定点医疗机构、1家定点零售药店，由州医保局根据推荐情况研究确定被检机构；由检查组自行选取1家村卫生室进行检查。原则上，2019年以来已接受过国家、省级飞行检查和州级专项（交叉）检查的定点医药机构不作为此次检查对象，但各县市结合日常监管，线索举报等情况认为需要纳入的除外。
（二）医保经办机构。由州医保局选取4个县市医保经办机构进行检查。
（三）承办大病业务的商业保险机构。由州医保局选取1家承办职工或城乡居民大病保险业务的商业保险机构进行检查。
五、检查内容
（一）定点医疗机构。关注医保内控管理情况、财务管理情况、加强就医购药人员身份核验工作落实情况，重点检查医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为、收费行为（包括门诊统筹、门诊特殊病、慢性病，门诊治疗使用的协议期内国家谈判药品）、药品、耗材集中带量采购执行情况，对2023年国家、省级飞行检查反馈问题自查自纠情况开展“回头看”。
（二）定点零售药店。关注医保内控管理情况、加强就医购药人员身份核验工作落实情况，重点检查将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店或中止医保协议期间的定点零售药店及其他机构进行医保费用结算等行为，对2023年国家、省级飞行检查反馈问题自查自纠情况开展“回头看”。
（三）医保经办机构。重点检查医保费用审核、结算、拨付情况，对门诊“慢特病”待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算等，智能审核系统使用情况。
（四）承办大病补充保险业务的商业保险机构。重点检查大病补充保险等费用报销情况及政策执行情况。
六、组织安排
计划在2024年3月至7月期间，组织开展3个批次检查，按照县市交叉互查方式，实现对13县市全覆盖。其中：第一批检查弥勒市、泸西县、元阳县、绿春县及4个县市医保经办机构，第二批检查蒙自市、屏边县、石屏县、建水县和人保财险红河州分公司，第三批检查个旧市、开远市、红河县、金平县、河口县。原则上每批次检查时间为10天，检查时间可根据各组工作情况适当延长。具体安排如下：
（一）检查准备
1.编制《工作手册》。州医保局制定《红河州医保基金专项检查工作手册》，对检查组及被检县市职责要求、检查工作流程、纪律要求等进行统一规范，整理有关公文范例、执法文书、调查问卷等资料供检查活动参考使用。
2.确定批次安排。州医保局统筹安排每个批次执检县市及被检机构，分批次发出检查通知。
3.组建检查组。检查组实行组长负责制，由州医保局指定执检县市医保行政部门分管基金监管负责人担任组长，组织做好队伍建设、检查实施、结果反馈、总结报告等工作。检查组成员由州医保局指派联络员、执检县市工作人员及邀请参加检查的医疗专家、州医保局相关业务人员、第三方稽核人员、法律顾问等人员组成。
4.提取检查数据。检查组数据分析人员向州医保局监评中心提出医保系统数据申请、向被检县市医保部门提出被检机构系统数据及相关资料需求，并开展数据分析。
（二）检查启动
根据州医保局通知要求，集中检查组工作人员开展业务培训，对《检查方案》《工作手册》进行讲解并安排相关工作。
（三）检查实施
培训结束后，检查组进驻被检县市开展现场检查，检查工作要充分听取各方意见，形成客观、公正的书面结论并将相关资料移交被检县市医保行政部门进行后续核实处理。被检县市医保行政部门自收到移交资料之日起30个工作日内向州医保局书面报送处理情况报告，处理完结后 5个工作日内向州医保局报送书面处理情况报告及相关佐证材料。
（四）检查总结
年度检查工作结束后，梳理形成专项检查工作报告，对专项检查整体情况以及重点领域检查方法进行总结，为后续监管提供经验和制度规范，促进日常监管常态化开展。
七、组织保障
（一）提高政治站位。各县市医保部门要提高政治站位，强化使命担当，切实把基金监管工作部署和要求落到实处，确保高标准完成年度专项检查任务。
（二）严格规范执法。严格按照《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等规章制度开展检查工作，做到执法程序规范、执法依据准确、执法结果公正。自觉遵守政治纪律、廉洁纪律、群众纪律、保密纪律、工作纪律。认真学习检查工作资料，准确掌握检查的目标、重点、方法及要求，确保检查科学精准。
（三）严肃后续处置。综合运用司法、行政、协议等手段严肃后续处置，加强专项检查结果运用。对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规的，依法依规作出行政处罚；对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任；对党员干部和国家工作人员违法违纪问题按规定移送纪检监察机关。同时，加大曝光力度，进一步强化警示震慑作用。
（四）落实经费保障。开展检查前集中培训、接送检查人员到被检县市车辆租用等费用由州医保局支付。各县市抽调检查人员、邀请参检的医疗专家、第三方稽核人员食宿等差旅费用由派出单位按规定报销。
